Personalized Medicine in Breast Cancer

چرا پزشکی شخصی در سرطان پستان اهمیت دارد؟

سرطان پستان شایع‌ترین سرطان در زنان است، اما برخلاف تصور رایج، یک بیماری واحد و یکنواخت محسوب نمی‌شود. پیشرفت‌های علمی در زیست‌شناسی مولکولی و ژنتیک سرطان نشان داده‌اند که سرطان پستان مجموعه‌ای از بیماری‌های متفاوت با رفتار بیولوژیک، پیش‌آگهی و پاسخ درمانی کاملاً متنوع است.

در این میان، پزشکی شخصی (Personalized Medicine یا Precision Medicine) به‌عنوان رویکردی نوین، تلاش می‌کند درمان سرطان پستان را بر اساس ویژگی‌های اختصاصی هر بیمار طراحی کند؛ ویژگی‌هایی که شامل بیومارکرهای توموری، پروفایل ژنومی سرطان و در برخی موارد ژنتیک ارثی فرد هستند.

بر اساس راهنماهای معتبر بین‌المللی مانند NCCN و ESMO، امروزه استفاده از تست‌های ژنتیکی و بیومارکرها نه ‌تنها توصیه می‌شود، بلکه بخشی از استاندارد درمان سرطان پستان محسوب می‌گردد.


بیومارکرهای سرطان پستان

بیومارکرها شاخص‌های زیستی قابل اندازه‌گیری هستند که اطلاعات ارزشمندی درباره ماهیت تومور، پیش‌آگهی و پاسخ به درمان ارائه می‌دهند. در سرطان پستان، بیومارکرها نقش محوری در تعیین مسیر درمان دارند.


گیرنده‌های هورمونی

حدود ۷۰ درصد سرطان‌های پستان از نوع هورمون‌رسپتور مثبت (HR-positive) هستند. این تومورها برای رشد خود به سیگنال‌های هورمونی وابسته‌اند و به همین دلیل، درمان‌های هورمونی ستون اصلی درمان آن‌ها محسوب می‌شود.

نقش بالینی ER و PR

بررسی گیرنده‌های استروژن (ER) و پروژسترون (PR) یکی از اولین و مهم‌ترین تست‌های تشخیصی در سرطان پستان است. نتیجه این تست‌ها مشخص می‌کند که آیا بیمار از درمان‌های هورمونی مانند تاموکسیفن، مهارکننده‌های آروماتاز یا fulvestrant  سود می‌برد یا خیر.

علاوه بر این، در بیماران HR-positiveترکیب درمان‌های هورمونی با داروهای هدفمند مانند CDK4/6 inhibitors به‌طور قابل توجهی بقا و کنترل بیماری را بهبود داده است. بنابراین تعیین وضعیت ER و PR نمونه‌ای واضح از پزشکی شخصی در سرطان پستان به شمار می‌رود.


HER2 در سرطان پستان؛ نمونه کلاسیک پزشکی شخصی

ژن HER2 (ERBB2)  یکی از مهم‌ترین بیومارکرهای پیش‌بینی‌کننده پاسخ درمانی در سرطان پستان است. حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد بیماران مبتلا به سرطان پستان، HER2-positive  هستند.

چرا HER2 اهمیت حیاتی دارد؟

در بیماران  HER2-positive، درمان‌های هدفمند ضد HER2 مانند trastuzumab و pertuzumab باعث تحول اساسی در نتایج درمان شده‌اند. این داروها به‌طور اختصاصی سلول‌های سرطانی با بیان بالای HER2 را هدف قرار می‌دهند و نمونه‌ای برجسته از درمان هدفمند هستند.

در سال‌های اخیر، مفهوم HER2-low  نیز وارد ادبیات پزشکی شده است. این دسته از بیماران که قبلاً در گروه HER2-negative  قرار می‌گرفتند، امروزه در برخی شرایط می‌توانند از درمان‌های جدید بهره‌مند شوند. این موضوع نشان می‌دهد که حتی سطح بیان یک بیومارکر نیز می‌تواند در انتخاب درمان نقش تعیین‌کننده داشته باشد.


Ki-67؛ شاخص تکثیر سلولی

Ki-67 نشان‌دهنده میزان تقسیم سلولی تومور است و به‌عنوان یک بیومارکر پیش‌آگهی‌دهنده شناخته می‌شود. اگرچه Ki-67 می‌تواند اطلاعات مفیدی درباره تهاجمی بودن تومور ارائه دهد، اما به‌دلیل نبود استاندارد کامل بین آزمایشگاه‌ها، معمولاً به‌عنوان ابزار کمکی و نه تصمیم‌ساز نهایی استفاده می‌شود.


تست‌های ژنتیکی ارثی در سرطان پستان  (Germline Testing)

تست‌های ژنتیکی ارثی با بررسی DNA فرد، وجود جهش‌های ژنتیکی منتقل‌شونده در خانواده را مشخص می‌کنند. این تست‌ها سال‌ها به‌عنوان ابزار پیشگیری شناخته می‌شدند، اما امروزه نقش آن‌ها در انتخاب درمان سرطان پستان به‌طور قابل توجهی افزایش یافته است.


BRCA1 و BRCA2

جهش‌های ارثی در ژن‌های BRCA1 و BRCA2 باعث اختلال در مسیر ترمیم DNA می‌شوند. این نقص ژنتیکی باعث می‌شود سلول‌های سرطانی نسبت به درمان‌های خاصی حساس‌تر باشند.

اهمیت درمانی جهش BRCA

در بیماران دارای جهش BRCA و سرطان پستان HER2-negative، استفاده ازPARP inhibitors  مانند olaparib و talazoparib  باعث بهبود معنی‌دار بقا شده است. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که حتی در مراحل اولیه پرخطر، استفاده از این داروها می‌تواند خطر عود بیماری را کاهش دهد.

بنابراین، تست BRCA تنها یک آزمایش ژنتیکی پیشگیرانه نیست، بلکه یک تست تعیین‌کننده درمان محسوب می‌شود.


چه افرادی باید تست ژنتیکی سرطان پستان انجام دهند؟

بر اساس توصیه‌های NCCN و ESMO، تست ژنتیکی ارثی در گروه‌های زیر اهمیت ویژه دارد:

  • تشخیص سرطان پستان در سنین پایین
  • سرطان پستان سه‌گانه منفی  (TNBC)
  • سابقه خانوادگی سرطان پستان یا تخمدان
  • سرطان پستان دوطرفه
  • بیمارانی که نتیجه تست می‌تواند مسیر درمان را تغییر دهد


NGS  و تست‌های ژنتیکی تومور

NGS (Next Generation Sequencing)  امکان بررسی هم‌زمان ده‌ها تا صدها ژن را در تومور فراهم می‌کند. این تست‌ها به‌ویژه در سرطان پستان متاستاتیک نقش کلیدی دارند.

مهم‌ترین اهداف مولکولی در سرطان پستان

  • جهش   PIK3CA  در HR+/HER2-
  • جهش‌های   ESR1  مرتبط با مقاومت دارویی
  • MSI-H / TMB  بالا
  • NTRK fusion  نادر ولی درمان‌پذیر

شناسایی این تغییرات مولکولی می‌تواند باعث انتخاب درمان‌های هدفمند و جلوگیری از درمان‌های غیرموثر شود.


PD-L1  و ایمونوتراپی در سرطان پستان سه‌گانه منفی

در سرطان پستان سه‌گانه منفی، گزینه‌های درمانی کلاسیک محدودتر هستند. بررسیPD-L1  به‌عنوان بیومارکر پیش‌بینی‌کننده پاسخ به ایمونوتراپی اهمیت زیادی دارد.

مطالعات بالینی نشان داده‌اند که بیماران TNBC متاستاتیک با PD-L1 بالا از افزودن pembrolizumab به شیمی‌درمانی سود قابل توجهی می‌برند. در اینجا، یک تست بیومارکری ساده می‌تواند مسیر درمان بیمار را به‌طور اساسی تغییر دهد.


تست‌های چندژنی و تصمیم‌گیری درباره شیمی‌درمانی

در بیماران HR-positive و HER2-negative مرحله اولیه، تست‌های چندژنی مانند Oncotype DX  و MammaPrint نقش مهمی در تعیین نیاز به شیمی‌درمانی دارند.

مزایای تست‌های چندژنی

  • جلوگیری از شیمی‌درمانی غیرضروری
  • کاهش عوارض درمان
  • حفظ اثربخشی درمان هورمونی

مطالعات بزرگی مانند  TAILORx، RxPONDER و MINDACT نشان داده‌اند که پزشکی شخصی می‌تواند هم اثربخشی درمان را حفظ کند و هم کیفیت زندگی بیمار را بهبود ببخشد.


جمع‌بندی

پزشکی شخصی در سرطان پستان استاندارد فعلی درمان است. بیومارکرها و تست‌های ژنتیکی نقش محوری در انتخاب درمان مناسب، کاهش درمان‌های غیرضروری و بهبود پیامدهای بیماران دارند.

ادغام دانش ژنتیک، پاتولوژی مولکولی و تصمیم‌گیری بالینی در قالب تیم چندرشته‌ای، مسیر درمان سرطان پستان را به‌سمت درمانی دقیق‌تر، ایمن‌تر و انسانی‌تر هدایت کرده است.

کلمات کلیدی 

پزشکی شخصی در سرطان پستان
تست ژنتیکی سرطان پستان
بیومارکرهای سرطان پستان
درمان هدفمند سرطان پستان
BRCA و سرطان پستان
NGS در سرطان پستان
Precision Medicine /Breast Cancer